أقر بأن المعلومات التي أقدمها قد تتضمن معلومات صحية محمية ("PHI") كما هو مُعرَّف في قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة ("HIPAA"). وأتفهم أن هذه المعلومات ستُرسل إلكترونيًا إلى مركز الرعاية الصحية الذي اخترته. بتحديد هذا المربع، أوافق على إرسال معلوماتي إلكترونيًا لغرض طلب موعد أو خدمات ذات صلة. كما أقر بأن لديّ الصلاحية لإصدار هذا الإقرار، سواء بصفتي الشخص الذي يُرسل إليه هذا النموذج أو بصفتي الممثل الشخصي له. وأتفهم أنه على الرغم من أن هذا النموذج يستخدم التشفير لحماية معلوماتي أثناء الإرسال، إلا أنه لا يمكن ضمان أمان أي اتصال إلكتروني بشكل كامل. لمزيد من المعلومات حول سياسة خصوصية Elite MD، يُرجى الاطلاع على
سياسة الخصوصية الخاصة بنا.